Référer un patient

Pour nous référer un patient, nous vous invitons à compléter le document ci-dessous.

Vous pouvez nous le transmettre par e-mail à info@cvleseauxvives.be et y joindre, dans la mesure du possible, une anamnèse détaillée ainsi que les résultats des examens déjà réalisés.

Si l’envoi par e-mail n’est pas possible, le formulaire de demande peut être imprimé et remis aux propriétaires, qui le présenteront lors de leur rendez-vous.

Les propriétaires pourront ensuite prendre rendez-vous directement auprès de notre structure au 071/66.96.36.

À l’issue de la prise en charge, un compte rendu vous sera adressé par e-mail. Notre équipe reste à votre disposition pour toute information complémentaire.